Plano de saúde e dependentes após o divórcio: quem continua coberto e por quanto tempo

O divórcio dispara um prazo de sessenta dias que corre em silêncio, e a maior parte dos clientes descobre a sua existência depois que ele venceu. A Resolução Normativa 438, de 3 de dezembro de 2018, da Agência Nacional de Saúde Suplementar, assegura ao dependente que perdeu essa condição o direito de levar as carências já cumpridas para outro plano, desde que requeira a portabilidade em sessenta dias contados da ciência da extinção do vínculo.

"Art. 8º A portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência da extinção do vínculo de beneficiário e deverá ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do seu vínculo com a operadora [...] II - pelo beneficiário dependente, em caso de perda da condição de dependência do beneficiário enquadrado no §1º do artigo 3º, no inciso VII do artigo 5º ou no §1º do artigo 9º, todos da RN nº 195, de 2009;"

O plano de saúde discutido aqui é o contrato de assistência que cobria a família, com regras de vínculo, exclusão e migração próprias. Quando o plano é a forma escolhida para pagar a pensão, a lógica muda de eixo e passa a ser a da obrigação alimentar, tratada na página dos alimentos in natura.

Primeiro estado: como o dependente entrou

A qualidade de dependente é derivada, e o regulamento da ANS diz de quem ela deriva. No plano coletivo empresarial, definido como o que cobre "população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária", o grupo familiar entra por previsão contratual expressa, e o inciso VII do § 1º do art. 5º da RN 195/2009 desenha o círculo: parentes "até o terceiro grau de parentesco consangüíneo, até o segundo grau de parentesco por afinidade, cônjuge ou companheiro dos empregados e servidores públicos". O § 2º do mesmo artigo fecha o raciocínio ao condicionar o ingresso do grupo familiar à participação do titular no contrato. O cônjuge, portanto, está no plano porque é cônjuge de quem tem o vínculo empregatício, e por nenhuma outra razão.

O plano individual ou familiar segue lógica oposta, e essa diferença decide o caso antes de qualquer discussão de mérito. Pelo § 1º do art. 3º da RN 195/2009, "a extinção do vínculo do titular do plano familiar não extingue o contrato, sendo assegurado aos dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a assunção das obrigações decorrentes". Ler a apólice e classificar o produto, portanto, é o primeiro ato útil do atendimento, e ele muda a conversa: no individual ou familiar há continuidade com assunção do custo, no coletivo há saída com janela de migração.

Segundo estado: o que a dissolução extingue, e o que ela deixa de pé

A sentença de divórcio ou a escritura de dissolução retira a qualidade que sustentava a inscrição do ex-cônjuge no plano coletivo, e a operadora opera a exclusão a partir da comunicação feita pela pessoa jurídica contratante. Os filhos seguem outro destino, porque a filiação sobrevive à dissolução do casamento e o parentesco em linha reta que os liga ao titular permanece intacto: eles continuam elegíveis pelo mesmo inciso VII, e a discussão a respeito deles passa a ser de custeio, no plano dos alimentos, e deixa de ser de elegibilidade.

Um ponto fica sem resposta na norma, e vale registrá-lo como pendente em vez de resolvê-lo por conveniência. O inciso VII inclui no grupo familiar o parente "até o segundo grau de parentesco por afinidade", e o § 2º do art. 1.595 do Código Civil determina que, na linha reta, a afinidade sobrevive à dissolução do casamento e da união estável, como examina a página da convivência de padrasto e madrasta. Nenhuma norma da agência localizada nesta pesquisa diz se o sogro ou a sogra inscritos permanecem elegíveis depois do divórcio do titular, e a resposta prática, hoje, sai do contrato coletivo e do regulamento do plano.

Convém separar desse quadro dois direitos que a Lei 9.656/1998 assegura e que respondem a gatilhos diferentes. O art. 30, na redação da Medida Provisória 2.177-44/2001, garante ao empregado demitido sem justa causa manter a condição de beneficiário por um terço do tempo de permanência, com mínimo de seis e máximo de vinte e quatro meses, "desde que assuma o seu pagamento integral", e o § 2º estende essa manutenção "a todo o grupo familiar inscrito quando da vigência do contrato de trabalho". O art. 31 faz o equivalente para o aposentado. Nenhum dos dois se aciona pelo divórcio, e o pedido que os invoca contra a exclusão do ex-cônjuge nasce sem causa.

Terceiro estado: o relógio de 60 dias e a migração sem carência

A portabilidade por perda da condição de dependência dispensa três dos requisitos gerais do art. 3º da RN 438/2018, e são os três que travariam quem acabou de ser excluído: vínculo ativo, prazo mínimo de permanência e compatibilidade de faixa de preço. O art. 21 completa a proteção ao vedar, no exercício do direito, a exigência de declaração de saúde e a alegação de doença ou lesão preexistente. Quem migra dentro da janela, portanto, entra no plano novo com as carências já vencidas.

O termo inicial do prazo é subjetivo, e é nisso que reside a defesa de quem perdeu a data. O art. 8º conta os sessenta dias "da data da ciência pelo beneficiário", e o § 1º impõe à operadora de origem comunicar o direito "por qualquer meio que assegure a ciência inequívoca do beneficiário, indicando o valor da mensalidade do plano de origem, discriminado por beneficiário, e o início e o fim do prazo". Sem essa comunicação documentada, a alegação de que a janela se fechou fica sem apoio no próprio regulamento que a criou. A sequência operacional que o cliente precisa levar anotada tem quatro atos, todos com prazo: guardar a comunicação da operadora, ou registrar a sua ausência; consultar o módulo de portabilidade do Guia ANS e escolher o plano de destino; formalizar o pedido na operadora de destino, que pode recusá-lo de forma fundamentada em dez dias (art. 17); e pedir o cancelamento do plano de origem em cinco dias contados do início da vigência do novo vínculo (art. 18), mantendo o pagamento das mensalidades até a extinção formal do contrato antigo (art. 19).

Onde a discussão vira processo, e perante que Justiça

A escolha do foro tem resposta em precedente qualificado, e ela contraria a intuição de quem trata o assunto como matéria de família. No Incidente de Assunção de Competência 5, julgado pela Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça em 11 de março de 2020, com acórdão publicado em 17 de março de 2020 e trânsito em julgado registrado na base oficial, a Corte fixou a tese sobre a Justiça competente para demandas relativas a plano de saúde assegurado em contrato de trabalho, acordo ou convenção coletiva, nestes termos:

"Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador."

A parte final da tese alcança diretamente o caso desta página, ao mencionar o dependente do trabalhador. O exame documental que precede a inicial passa a incluir, portanto, a origem do benefício: plano de autogestão empresarial sem previsão em norma trabalhista leva a ação à Justiça comum; benefício regulado em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo desloca a competência para a Justiça do Trabalho, mesmo quando quem litiga é o dependente. Fora dessas hipóteses, a controvérsia com a operadora corre na Justiça comum, e o pedido de manutenção provisória da cobertura, quando há tratamento em curso, comporta tutela de urgência instruída com o relatório médico e com a prova da data em que a exclusão foi comunicada.